La disponibilità, negli ultimi anni, di analisi di laboratorio (dimostrazione della presenza di anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio, anti-transglutaminasi) che con facilità possono reclutare un gran numero di potenziali celiachie prima non sospettate, ha dato nuovo impulso e convinzione agli studi su tutto il settore delle anomalie dell’assorbimento.
Soprattutto è diventato evidente che molti sono i casi frusti, subclinici, in cui scarsi e lievissimi sono i sintomi-traccia. Questo articolo si propone di porre in rilievo i sintomi e i segni extraintestinali, specialmente cutanei, che possono costituire indizio di malassorbimento. Sul piano terminologico, è abituale distinguere "malassorbimento", da cause di parete, e "maldigestione", da cause luminali; il primo dovuto a malattie intestinali, la seconda a difetto di enzimi pancreatici o di sali biliari. Cause dell’uno e dell’altro tipo si possono intrecciare, come nei casi in cui una malattia o un intervento sull’intestino provochino contemporaneamente disturbo di assorbimento di nutrienti e inattivazione dei sali biliari (sindrome dell’ansa cieca, ileite terminale). Sali biliari e vitamina B12 sono assorbiti elettivamente nel tratto distale dell’ileo, il ferro principalmente nel duodeno, l’ac. folico, il calcio e molti microelementi nel digiuno o nel primo tratto di ileo.
Scolasticamente i quadri di malassorbimento si pensano conclamati; sono invece innumerevoli le situazioni in cui si ha soltanto un piccolo deficit di assorbimento di minerali o di qualche vitamina; e non solo di vitamine liposolubili, che ovviamente si perdono con la steatorrea (eliminazione di grassi non digeriti con le feci), ma anche di idrosolubili, con quadri che possono riprodurre, molto parzialmente, quelli cutanei e sistemici della pellagra o del kwashiorkor.
La glossite (detta "di Hunter") e la sindrome disfagica ("di Plummer-Vinson" o "di Paterson-Kelly") sono riferibili a carenze di folati-B12 e di ferro rispettivamente, ma è chiaro che può esservi spesso una combinazione di queste componenti carenziali (quadri definibili come glossite, con fastidio soggettivo, bruciore, intolleranza a certi alimenti, modificazione dei sapori, oltre che nel malassorbimento si osserva spesso nelle carenze di ferro – sideropenie – da perdita e personalmente ne ho riscontrate, per esempio, in donatori di sangue anche di sesso maschile, senza cioè la sovrapposizione peggiorativa delle emorragie mestruali).
La stomatite angolare ( o perlèche, "boccheruola" nella dizione popolare) è spesso connessa a carenza di ferro, con il tramite di una candidosi come causa scatenante, candidosi che appunto è favorita dalla sideropenia (altra causa della perléche, che prevale nei bambini, è l’infezione da streptococco). Segni di candidosi possono essere presenti nel cavo orale (mughetto, lingua rossa, lingua nera) o sulla cute-mucosa genitale-perianale come dermatite eritematoso-essudativa (intertrigine) e anche nell’intestino può essere presente una candidosi patologica a confondere ulteriormente il quadro diarroico.
L’aftosi (ulcerette rosse con fondo bianco, dolenti) del cavo orale, che può accompagnare il malassorbimento – a lungo ritenuta, senza prove, dovuta a virus non identificati – risponde alla terapia locale con sciacqui di tetraciclina e probabilmente riconosce una causa o una concausa batterica, forse di forme L (germi senza parete) .
La carenza di vitamina B2 è stata implicata in linea di ipotesi nelle stomatiti recidivanti, ma non vi sono sicure dimostrazioni. Una cute ittiosica, un’iperpigmentazione di tipo addisoniano (la cute sembra abbronzata con distribuzione discontinua), varie forme di dermatiti mal classificabili, sono state messe in relazione con livelli ridotti di vitamina PP o con difetti multivitaminici, in analogia e per estrapolazione con le forme classiche di pellagra (carenza assoluta di nicotinamide – vitamina PP –)o le forme conclamate di disvitaminosi maggiori da carenze nutritive globali) Una insufficienza subliminare di vitamina C (acido ascorbico) può facilitare emorragie cutanee, che non hanno necessariamente il carattere follicolare (punteggiature emorragiche intorno all’orifizio pilifero) come nello scorbuto classico. La condizione può essere mascherata o confusa o commista con una carenza di vitamina K da steatorrea o da malattia epato-biliare, o con le emorragie di Bateman dell’anziano (causate da riduzione della sostanza cementante).
L’ipocalcemia, così comune nell’anziano, ha nel malassorbimento subclinico una concausa importante e dovrebbe comunque indurre a un tentativo di messa a fuoco della condizione intestinale, pancreatica, epato-biliare o, quanto meno, a un supporto vitaminico-minerale.
Ė verosimile che in molti casi la combinazione di modesto malassorbimento o maldigestione con un certo grado di malnutrizione, condizioni entrambe frequenti nell’anziano, determini la diminuzione sotto livelli critici di qualche fattore nutrizionale. Così, si arriva facilmente a carenza di folati nell’individuo che non mangia verdure, o di calcio se i latticini scarseggiano nella dieta, per esempio in persone consapevoli di un’intolleranza e portati per questo a eliminare latte e derivati. Anche numerosi farmaci inibitori della catena che attiva i folati possono dar luogo a interferenze negative.
Per comprendere o almeno sospettare questi fenomeni, occorre adeguarsi all’idea che sintomi anche minimi possono essere rivelatori e che pensare al malassorbimento come un quadro clamoroso è di scarso aiuto nella maggioranza delle condizioni cliniche reali. Non tutte le indagini indicate per questo settore della gastroenterologia sono facilmente eseguibili dagli ospedali periferici: la desuetudine a un esame comporta una minore attendibilità nell’esecuzione e nell’interpretazione, alcuni esami sono sgradevoli, altri (breath tests) sono accessibili in pochi laboratori, altri ancora richiedono una profonda esperienza specifica per una lettura attendibile (volumi e concentrazioni del secreto pancreatico, per esempio). L’intolleranza al lattosio per deficit disaccaridasico deve essere sempre tenuta presente come possibilità: pur essendo nella razza bianca il problema meno rilevante che in popolazioni africane o asiatiche, forse il 50% degli adulti hanno un deficit piccolo o grande di lattasi, a volte secondario ad altre malattie intestinali. A parte la semplice prova dell’esclusione alimentare, si può avere una risposta certa dal breath test per l’idrogeno marcato, preciso ma attuabile in un reparto di medicina nucleare, ma anche dalla semplice e precisa valutazione della glicemia dopo 50 gr. di lattosio assunto per bocca (deve aumentare di almeno 20 mg % ml.). La perdita ontogenetica della lattasi è una conseguenza evolutiva del mammifero, che nella vita selvatica non beve latte se non da cucciolo e non ha bisogno di questo enzima.

Indizio aspecifico ma significativo di possibile malassorbimento, è la presenza di macrocitosi non altrimenti spiegabile, riconoscibile con precisione da quando i laboratori forniscono curve di distribuzione dei volumi e delle concentrazioni dei globuli rossi. Il test di Shilling e i dosaggi nel siero di folati e B12 possono contribuire al chiarimento. Molti casi di carenza di folati sono dovuti a malassorbimento.
La sprue tropicale deve essere presa in considerazione data la frequenza odierna di viaggi in regioni tropicali (come la malaria, è fuori dagli schemi diagnostici del medico occidentale e fonte di grossolani errori). Ė ritenuta di origine batterica, risponde alle tetracicline, ma il riscontro curioso è che l’acido folico corregge anomalie al di là del suo compito teorico, cioè non solo la macrocitosi e l’anemia, ma anche alterazioni mucosali.
La sprue non tropicale si identifica quasi sempre con la malattia celiaca. È ancora discusso se si debbano considerare con questa etichetta anche le forme che non rispondono bene all’assunzione-esclusione-riassunzione del glutine. L’enteropatia da gliadina dovrebbe scomparire clinicamente (diarrea) e istologicamente (villi) all’esclusione e ripresentarsi alla riassunzione dei cereali che la contengono. Un gruppo di pazienti con sprue non tropicale dimostrano una banda di collagene sotto l’epitelio, e un altro gruppo, più o meno sovrapposto al precedente, risponde ai corticosteroidi più che all’intervento dietetico. Non è del tutto chiaro se queste condizioni siano da considerare varianti o malattie diverse. Responsabile della flogosi e della scomparsa dei villi è la frazione alcool-estraibile del glutine (gliadina) ed è tuttora controverso se si tratti di reazione allergica o di effetto tossico (assenza di un enzima litico detossificante nei soggetti affetti), dato che vi sono prove non conclusive a favore dell’una e dell’altra ipotesi.

La linfangectasia si manifesta di solito già nell’infanzia. I linfomi, la malattia di Crohn, la tubercolosi, altre affezioni, non hanno caratteri di presentazione tipici e la diagnosi può richiedere laparoscopia o laparotomia se non vi si arriva con l’endoscopia, altre modalità di biopsia, con la diagnostica per immagini come TAC, risonanza e tutte le più moderne derivazioni oltre che con criteri clinici specifici di contorno.
La malattia di Whipple merita un cenno a parte: ottusamente dimenticata dopo la prima descrizione, assai precisa, del 1905, è una possibilità da considerare ogni volta che ci si trovi di fronte a sintomi sistemici suggestivi per connettiviti, vasculiti o neoplasie occulte: febbricola, artralgie, malessere, astenia, indici infiammatori alterati, spesso presenti per anni prima dei sintomi intestinali. Le biopsie intestinali – al tenue o al retto – ma anche quelle gengivali, linfonodali e cutanee, dimostrano macrofagi stipati di bastoncelli Gram positivi. La forma risponde agli antibiotici (necessari per lunghi periodi) e gli steroidi (cortisonici) sono di grosso aiuto sui sintomi generali.
L’anamnesi è da sola illuminante nell’orientare sull’enterite da radiazioni e sull’enterite ischemica come cause di malassorbimento. Si può dire anzi che un’irradiazione addominale comporta sempre un malassorbimento almeno lieve. Una causa attuale di malassorbimento iatrogenico voluto, sono i by-pass chirurgici per le grandi obesità.
A seconda della causa, la steatorrea (eliminazione di grassi indigeriti con le feci) può essere variamente combinata con una diarrea osmotica (richiamo di acqua nel lume intestinale da lattosio per deficit di lattasi) o secretoria (da sali biliari o acidi grassi, da attivazione dell’AMP ciclico). La colestiramina, somministrata per chelare i sali biliari, può avere come effetto una riduzione della diarrea secretoria o una interferenza sulla steatorrea per alterazione dell’effetto micellageno. Empiricamente può essere valutato se l’effetto netto sia un vantaggio o uno svantaggio.
I gradi più elevati di steatorrea, fino a 40-50 gr. di grassi eliminati nelle feci, sono causati dall’insufficienza pancreatica. Gli enzimi per via orale sono inattivati dall’acido gastrico; anche se diverse preparazioni commerciali negli ultimi anni si dichiarano acido resistenti, è prudente prescrivere contemporaneamente H2 antagonisti o, meglio ancora, inibitori di pompa protonica. È noto, del resto, che l’ipersecrezione della sindrome di Zollinger-Ellison determina ottundimento dei villi nel tenue prossimale e inattivazione degli enzimi pancreatici.
Non si può inquadrare la sequenza di indagini diagnostiche in modo rigido, per il diverso peso degli esami, la maggiore o minore facilità, e la necessità di tener conto dell’età e delle condizioni generali dei pazienti da studiare. I rilievi radiologici nel malassorbimento sono aspecifici, a meno che non sia dimostrabile una riduzione di calibro del lume intestinale, come nel morbo di Crohn. La duodenografia ipotonica è un esame storico, superato da tempo dalle più moderne diagnostiche per immagini della testa del pancreas. La biopsia attraverso duodenoscopio o più a valle con sonde di Crosby o altri modelli di sonda, è diagnostica in almeno quattro situazioni: malattia celiaca, malattia di Whipple, agammaglobulinemia (iperplasia nodulare linfoide patognomonica), abetalipoproteinemia (fitte gocce lipidiche nelle cellule che, per assenza di proteine idonee, non possono spostarle dal polo luminale a quello opposto). Può essere diagnostica anche in altre malattie, con la limitazione della discontinuità della lesione se la biopsia è cieca (linfomi, Crohn).
Il test di Shilling (con somministrazione di fattore intrinseco) è alterato, oltre che nell’ileite terminale, anche nell’insufficienza pancreatica, perché gli enzimi triptici, quando normalmente presenti, denaturando la proteina R cui la vitamina B12 è legata nell’intestino, rendono impossibile l’accoppiamento con il fattore intrinseco e dunque l’assorbimento.
Molte forme di malassorbimento restano non diagnosticate, laddove la loro identificazione porterebbe a misure della più grande utilità per il paziente, fosse anche soltanto il suggerimento più convinto da parte del medico ad assumere vitamine o supplementi dietetici.
Per comprendere nel sospetto diagnostico situazioni un po’ più sottili che non quelle descritte dalla medicina classica, con steatorrea imponente e corredo di connotazioni folcloristiche (feci voluminose e leggere, che non scendono facilmente con l’impianto idraulico nei water-closet tradizionali) occorre estendere l’attenzione a sintomi-spia più sfuggenti e lievi. Quando si giudichi necessaria un’indagine approfondita, è conveniente avviare i pazienti a centri specialistici, sia per la difficoltà tuttora notevole ad accedere ad alcuni esami, sia perché la valutazione dei risultati può essere ardua, implicando esperienza e famigliarità con il problema.

-Importante sul piano concettuale più che per la frequenza della sindrome: il ruolo dell’acidità nell’assorbimento intestinale.